Untersuchung Leistungspunkte in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Prognosezeitraum:

Wichtig ist, dass der Prognosezeitraum nur 6 Monate beträgt. Gut ist eine Definition wie „voraussichtlich 6 Monate“. Warum sollte der Zeitraum nicht zu lange sein? Zum einen, weil für einen Arzt eine Prognose über einen längeren Zeitraum (z.B. 3 Jahre) schwer zu machen ist und zum anderen, weil viele Berufsunfähigkeitsversicherung-Fälle nicht bis zum Rentealter gehen. Ein Unfall kann einen z.B. mal für 9 Monate außer Gefecht setzen. Das ist bei einem Prognosezeitraum von 6 Monaten dann eine Berufsunfähigkeitsversicherung-Fall, für den Sie die vereinbarte Rente erhalten. Wenn sich das Wort „voraussichtlich“ noch in der Definition befindet, dann muss auch nicht erst abgewartet werden, ob die 6 Monate tatsächlich erfüllt werden.

Verweisung / Verweisungsberuf:

a) konkrete Verweisung:
Wenn jemand berufsunfähig wird und dann trotz seiner Erkrankung eine Tätigkeit findet, die er gut ausüben kann und mit dieser Tätigkeit somit einen neuen Beruf ausübt (und der i.d.R. ihm ermöglich, seine soziale Lebensstellung zu behalten), dann sagt der Versicherer, jetzt zahlen wir keine Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente mehr, denn der Versicherte ist nicht mehr berufsunfähig, da er einen neuen Beruf ausüben kann. Wir verweisen nun auf diesen konkret ausgeübten Beruf.
b) abstrakte Verweisung:
Wenn jemand berufsunfähig wird, dann kann die Versicherung schauen, ob es noch einen anderen Beruf gäbe, den der Versicherte rein theoretisch noch ausüben könnte. Wir sie fündig, dann zahlt sie keine Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente mehr, denn der Versicherte gilt dann nicht als berufsunfähig, da ein Beruf gefunden wurde, den er ja im Prinzip noch ausüben könnte. Für diesen Verweisungsberuf wäre er ja dann nicht berufsunfähig. Ob der Versicherte trotz seiner Erkrankung dann in diesem Beruf auch eine Stelle findet, ist für den Versicherer irrelevant. Da der Versicherte also die neue Tätigkeit nicht konkret ausüben muss, nennt man diese Verweisung eine abstrakte Verweisung.
Es ist unbedingt darauf zu achten, dass ein Tarif keine Möglichkeit zur abstrakten Verweisung enthält. (Auch nicht bei Nachprüfverfahren.) Der Verzicht auf konkrete Verweisung ist nicht so elementar, da hier die Gefahr eines Abstieges in die soziale Not (der eigentliche Grund, warum man eine Berufsunfähigkeitsversicherungversicherung abschließt) nicht gegeben ist.

§ 41 Versicherungsvertragsgesetz VVG:

Gesetzestext:
Ist die dem Versicherungsnehmer bei der Schließung des Vertrags obliegende Anzeigenpflicht verletzt worden, das Rücktrittsrecht des Versicherers aber ausgeschlossen, weil dem anderen Teil ein Verschulden zur Last fällt, so kann der Versicherer, falls mit Rücksicht auf die höhere Gefahr eine höhere Prämie angemessen ist, von dem Beginn der laufenden Versicherungsperiode an die höhere Prämie verlangen. Das gleiche gilt, wenn bei der Schließung des Vertrags ein für die Übernahme der Gefahr erheblicher Umstand dem Versicherer nicht angezeigt worden ist, weil der dem anderen Teil nicht bekannt war.
Wird die höhere Gefahr nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen auch gegen eine höhere Prämie nicht übernommen, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat kündigen.
Entscheidend ist die obliegende Anzeigenpflicht. Diese besagt, dass der Antragssteller alle Fragen eines Antrages wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten hat. Tut er dies nicht, erfüllt er seine Anzeigenpflicht nicht und der Versicherer kann das Risiko nicht richtig einschätzen.

Jetzt kann aber z.B. der Fall eintreten, dass ein Antragsteller den Antrag nach besten Wissen und Gewissen ausgefüllt hat, er einen gewissen Umstand nur nicht angegeben hat, weil er diesen noch nicht wusste, z.B. sein Arzt diesen aber bereits kannte. Dann kann der Versicherer sich auch auf den § 41 VVG berufen. Denn dort steht:
Das gleiche gilt, wenn bei der Schließung des Vertrags ein für die Übernahme der Gefahr erheblicher Umstand dem Versicherer nicht angezeigt worden ist, weil der dem anderen Teil nicht bekannt war.
Es ist gut, wenn in den Tarifbedingungen enthalten ist, dass der Versicherer darauf verzichtet, sich auf diesen Paragrafen zu beziehen.

Weltweiter Versicherungsschutz:

Der Versicherungsschutz sollte unbedingt weltweit sein. Keiner ist heute mehr sein ganzes Leben nur zu Hause. Das bezieht sich nicht nur auf Urlaubsreisen. Viele müssen auch mal beruflich ins Ausland. Manche Versicherer prüfen beim Abschluss, ob ein Auslandseinsatz gerade bevorsteht und wenn ja, ob dieser in ein Krisengebiet (z.B. Kriegsgebiet oder z.B. auch Malariagebiet) geht. Das ist verständlich und sollte dies der Fall sein, ist eine Ablehnung des Antrages oder ein Risikozuschlag zu erwarten. Wenn Sie also einen Berufsunfähigkeitsversicherung-Schutz wünschen und ein längerer, evtl. kritischer Auslandseinsatz bevorsteht, dann schauen Sie gemeinsam mit Ihrem Makler mehrere interessante Tarife an und überprüfen, welcher Versicherer nach Auslandsaufenthalten schon im Vorfeld fragt. Bei den anderen sollte Ihr Makler dann mal unverbindlich anfragen, wie es mit dem weltweiten Versicherungsschutz genau ausschaut und ob es hier ggf. irgendwelche Ausschlüsse gibt, die ggf. zur Folge haben, dass Sie keine Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente erhalten würden.
Interessant ist bei diesem Thema übrigens auch, ob zur Prüfung, ob eine Berufsunfähigkeit besteht, Untersuchungen in Deutschland gemacht werden müssen und wenn ja, wer z.B. für die Reisekosten aufkommt. Bei Personen, die Ihrem Wohnsitz und auch Ihren Krankenversicherungsschutz nicht mehr in Deutschland haben, ist auch interessant, wer für die Behandlungskosten aufkommt.

Stundung der Beiträge:

Hier ist die Frage, ob Beiträge während der Leistungsprüfung gestundet werden oder nicht, gar nicht so interessant, denn das machen eigentlich alle Versicherer. Interessant ist eher, ob zinslos gestundet wird und wie diese Beiträge dann, sollte keine Leistung anerkannt werden, zurückzuzahlen sind. Gut ist, wenn diese zinslos gestundet werden und in Raten zurückgezahlt werden können.

Umorganisation des Arbeitplatzes / des Betriebsstätte:

In vielen Versicherungsbedingungen findet die Umorganisation keine Erwähnung. Dennoch muss der selbständige Versicherte mit einer Verpflichtung zur Umorganisation rechnen. Er muss, falls der Versicherungsfall eintritt, darlegen, dass und inwiefern eine Aufgabenumverteilung nicht möglich ist, die ihm eine weitere Tätigkeit ermöglicht.
Nach höchstrichterlicher Rechtssprechung muss eine Umorganisation aber immer zumutbar sein!!
Bei der Prüfung der Umorganisation stützt man sich im wesentlichen auf 3 Punkte:
Auch nach einer erfolgten Umorganisation muss der Versicherte eine unveränderte Stellung als Betriebsinhaber haben.
Ein erheblicher Kapitaleinsatz zur Durchführung ist von der Rechtssprechung als unzumutbar angesehen worden. Die Umorganisation muss „betrieblich sinnvoll“ sein.
Einkommensveränderungen dürfen nicht auf Dauer ins Gewicht fallen.
Die Umorganisation betrifft in der Regel Selbständige, z.T. auch leitende Angestellte. Gut ist, wenn die Umorganisation nur für Selbständige gilt und wenn dies in den Tarifbedingungen auch deutlich so drinsteht.

Wird bei der Leistungsprüfung wirklich nur der zuletzt ausgeübte Beruf geprüft?

In manchen Tarifen gibt es eine Klausel. Diese klingt so oder ähnlich:

„Hat der Versicherte innerhalb der letzten zwölf Monate vor Eintritt der Berufsunfähigkeit den Beruf gewechselt, kann auch der davor ausgeübte Beruf bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit herangezogen werden, wenn die für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ursächlichen Gesundheitsstörungen bereits bei der Aufgabe des früheren Berufs dem Versicherten bekannt oder für ihn absehbar waren.“

Eine solche Formulierung ist nicht so optimal. Besser ist, wenn wirklich nur auf den zuletzt ausgeübten Beruf geprüft wird.

Arztanordnungsklausel:

Wenn in einem Versicherungsvertrag diese vereinbart ist, kann der Versicherer vom Versicherten verlangen, sich bestimmten Therapien oder Behandlungen zu unterziehen. Kommt der Versicherte dann dieser Aufforderung nicht nach, kann der Versicherer die Leistungen einstellen.
Zum Glück verzichten inzwischen die meisten Tarife auf diese Klausel.

Nachversicherungsgarantien:

Nachversicherungsgarantien ermöglichen, zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal ohne erneute Gesundheitsprüfung die Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente (und den Beitrag) zu erhöhen. Die Erhöhung ist nur möglich, wenn ein bestimmtes Ereignis eintritt und muss dann auch innerhalb weniger Monate nach dem Eintreten des Ereignisses erfolgen.

Hier einmal ein Beispiel für mögliche Nachversicherungsgarantien:

Gebrt eines Kindes (...) oder Adoption
Aufnahme einer selbstständigen beruflichen Tätigkeit (...), sofern diese die Mitgliedschaft in der für den Beruf zuständigen Kammer erfordert· Beendigung der Berufsausbildung bzw. Start in das Berufsleben (...)
Beendigung der Berufsausbildung bzw. Start in das Berufsleben der versicherten Person
Aufnahme eines Darlehen (...) zur Finanzierung einer selbstgenutzten Immobilie im Wert von mindestens 100000 €.
Erhöhung des Jahreseinkommens der versicherten Person (...) (unter bestimmten Voraussetzungen)
ABER: der Höchstbetrag ist 3000.- € jährliche Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente und mehrere Erhöhungen dürfen insgesamt 6000.- € jährliche Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente nicht überschreiten.
Der Versicherungsnehmer darf nicht älter als 40 sein und die Erhöhung muss in angemessener Relation zum Einkommen sein. Zudem ist die Erhöhung nur möglich, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente zum Zeitpunkt der Erhöhung höchstens seit 10 Jahren versichert ist.

Nachversicherungsgarantien sind i.d.R. recht verklauselt und werden daher nur selten in Anspruch genommen. Es gibt aber auch eine andere Form der Nachversicherungsgarantie. Einige Tarife ermöglichen über einen bestimmten Zeitraum nach Vertragsabschluss die Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente (und den Beitrag) noch einmal ohne erneute Gesundheitsprüfung in einen bestimmten Umfang zu erhöhen. Sie bietet also eine Nachversicherungsgarantie, die nicht an das Eintreten bestimmter Ereignisse geknüpft ist. So kann sich z.B. ein Berufsanfänger, der wenig verdient, erst mal geringer versichern und dann nach 3, 4 Jahren noch eine Erhöhung vornehmen (und das ohne, dass er Vater geworden ist oder sich eine Immobilie gekauft hat).

Lebensstellung:

Der Begriff der Lebensstellung ist wichtig bei einer Verweisung.
Ein Beispiel (Berufsunfähigkeitsversicherung der Volkswohl Bund Lebensversicherung):

„Berufsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn die versicherte Person eine andere Tätigkeit konkret ausübt, die aufgrund ihrer Ausbildung, Erfahrung und gesundheitlichen Beeinträchtigung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Die bisherige Lebensstellung ist nicht gewahrt, wenn das jährliche Einkommen mehr als 20% unter dem Einkommen im zuletzt ausgeübten Beruf liegt.“

Es ist jedoch bei der Lebensstellung nicht nur das Einkommen, sondern auch die Wertschätzung der Vergleichstätigkeit zu beachten.
Gut ist es, wenn in den Bedingungen zu lesen ist, wie der Versicherer mit dem Begriff Lebensstellung umgeht, da es sonst zu Unklarheiten im Leistungsfall kommen kann. Am besten ist es, wenn Aussagen nicht nur bezüglich der Einkommensreduzierung, sondern auch der sozialen Stellung, also der Wertschätzung, enthalten sind.

Vorübergehendes oder dauerhaftes Ausscheiden aus dem Berufsleben:

Bei vorübergehenden Ausscheiden (z.B. Elternzeit) sollte im Berufsunfähigkeits-Fall stets der zuletzt ausgeübten Beruf geprüft werden. Aus den Bedingungen soll auch deutlich hervorgehen, ab wann der Versicherer von dauerhaftem Ausscheiden spricht und wie er in einem solchen Fall prüft. Gut ist, wenn auch bei dauerhaften Ausscheiden der zuletzt ausgeübte Beruf geprüft wird.

Wann erfolgt eine Aussage zur Leistungspflicht?

Manche Versicherer geben in den Bedingungen an, wie lange der Versicherte maximal warten muss, bis er vom Versicherer bezüglich der Leistungspflicht eine Aussage erhält. Dies ist vorbildlich (wobei der Zeitraum 4 Wochen nicht überschritten werden sollte). Voraussetzung ist natürlich, dass der Versicherer auch alle nötigen Unterlagen zur Prüfung erhalten hat.

§ 172 VVG – Neufestsetzung der Prämie:

„Bietet eine Lebensversicherung Versicherungsschutz für ein Risiko, bei dem der Eintritt der Verpflichtung des Versicherers ungewiss ist, so ist der Versicherer nur bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden und nicht vorhersehbaren Veränderung des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen Berechnungsgrundlagen und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen neu festzusetzen, sofern dies erforderlich erscheint, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistung zu gewährleisten, und sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechtigungsgrundlagen und sonstigen Voraussetzungen für die Änderung überprüft und deren Angemessenheit bestätigt hat. (...)

Der Verzicht auf § 172 wird immer wieder gefordert, da seine Kritiker vergleichbare Zustände wie in der privaten Krankenversicherung befürchten. Man hat Angst, die Versicherer könnten jetzt mit niedrigen Beiträgen locken, um diese dann später kräftig zu erhöhen.
Dieser Vergleich stimmt so aber nicht. Der Grund liegt in der Formulierung: „nicht nur als vorübergehend anzusehenden und nicht vorhersehbaren Veränderung des Leistungsbedarfs“. Bei vorhersehbaren Veränderungen ist somit keine Beitragsanpassungsmöglichkeit gegeben. Dies gilt (lt. verschiedener Rechtskommentare) auch für Irrtümer, die durchaus vermeidbar sind. Nach der gängigen Auffassung der Juristen berechtigen somit Fehlkalkulationen bei der Beitragsberechnung nicht dazu, die Beiträge gemäß § 172 VVG anzuheben. Nicht vorhersehbare Veränderungen können auftreten und es sollte in dieser Situation im Sinne beider Parteien –Versicherer und Versicherter- sein, den Versicherungsschutz aufrechterhalten zu können. Der Verzicht auf § 172 VVG stellt für uns somit kein Kriterium für eine leistungsstarke Berufsunfähigkeitsversicherung-Versicherung dar.

Zeitlich befristete Anerkenntnisse:

Die Anerkennung der Leistungspflicht, also eine Aussage, ob und in welchem Umfang ab wann geleistet wird, muss der Versicherer dem Versicherten schriftlich übermitteln. Hat der Versicherer dabei bedingungsgemäß festgehalten, dass er die Möglichkeit eines zeitlich befristeten Anerkenntnisses ggf. nutzen möchte, so die Anerkennung der Leistungspflicht nicht nur unbefristet, sondern ggf. auch befristet erfolgen. Der Nachteil eines zeitlich befristeten Anerkenntnisses ist: nach Ablauf der Befristung wird wieder nach den Regeln des Erstprüfverfahrens geprüft, das bedeutet, der Versicherte hat die Beweislast. Wird ein unbefristetes Anerkenntnis ausgesprochen, dass kann der Versicherer „nur“ im Rahmen eines Nachprüfverfahrens überprüfen, ob Berufsunfähigkeitsversicherung noch besteht. Aus diesem Grund sollte ein zeitlich befristetes Anerkenntnis nie einfach willkürlich ausgesprochen werden, sondern höchstens in begründeten Ausnahmefällen. So ein Ausnahmefall kann sich bei unklarer Sachlage mal ergeben. Die Befristung sollte dann aber auf keinen Fall eine Jahresfrist überschreiten.
Schlecht sind Formulierungen wie „... erklären wir, ob und für welchen Zeitraum wir eine Leistungspflicht anerkennen.“ Hier ist es dem Versicherer möglich gleich mehrere befristete Anerkenntnisse hintereinander auszusprechen.
Gut ist z.B. eine Formulierung wie: Grundsätzlich erfolgt die Entscheidung über die Leistungspflicht ohne zeitliche Befristung. Nur in begründeten Einzelfällen ist die Befristung des Leistungsanerkenntnisses für maximal 12 Monate möglich.
Noch besser ist: „... Auf die Möglichkeit eines befristeten Anerkenntnisses verzichten wir ausdrücklich.“ (Allianz)

Anerkennung der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente als Berufsunfähigkeitsversicherung:

Dieser Punkt sollte in den Tarifen enthalten sein, ist es leider nicht immer. Mir unerklärlich, denn wenn man sieht, wie krank einer sein muss, dass er die gesetzliche Erwerbsminderungsrente erhält, dann verstehe ich nicht, warum hier ein Versicherer noch selbst prüfen will, ob das der Definition der Berufsunfähigkeitsversicherung entspricht.

DU-Klausel:

Diese wird nur noch von wenigen Versicherern angeboten. Sie besagt, dass eine Dienstunfähigkeit als Berufsunfähigkeit anerkannt wird. In der Regel ist diese Aussage noch spezifiziert. Es wird dann nur die Dienstunfähigkeit aus gesundheitlichen Gründen anerkannt und nur bei Beamten auf Lebenszeit. Wenn Sie Beamter sind oder werden wollen, sollten Sie darauf achten, dass der Tarif eine DU-Klausel enthält und wenn ja, wie genau diese definiert ist. Vor allem für Polizisten, Soldaten und Feuerwehrleute gibt es z.T. Extrabestimmungen.
Tarife mit DU-Klausel bieten derzeit z.B. an: Neue BBV, Bayerische Beamten Versicherung, DEBEKA, Iduna, Inter Versicherung, WWK, DBV-Winterthur oder Karlsruher Hinterbliebenenkasse.

Wiedereingliederungshilfe und Anfangshilfe:

Die Wiedereingliederungshilfe wird gezahlt, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung endet. Das zahlen viele Versicherer, zahlen Sie auch wahrscheinlich ganz gern, da ja dann die Berufsunfähigkeitsversicherung-Rente nicht mehr geleistet werden muss.
Eine Anfangshilfe ist eine schöne Sache. Bei der Anfangshilfe erhalten Sie bei der Anerkennung der Berufsunfähigkeit noch eine Finanzspritze. Das kann äußerst wertvoll sein. Sie erhalten dann Geld, wenn Sie es i.d.R. auch richtig dringend benötigen.